インシデントこそ重要では

医師の事故報告では、アクシデントが約５割を占めており、重大事故がほぼ報告されていますが、軽微な事故、インシデントは報告されないとしています。

また、藤田の調べでは、救命の場面では、医師や看護師は混乱の中で、それぞれいうことが異なるといいます。だからこそ客観的なカメラによる調査が大事、と述べています。

そのように、医師、看護師ですらいうことはバラバラなのですから、やはり事実の調査には、可視化が必要と云わざるを得ないと思います。

安全意識が高い診療科ほど報告数が多いのですが、診療レベルも高いのですが、家裁は、苦情窓口もありませんし閉鎖性も高いですから、調査レベルも低いとなるでしょう。

医師の事故報告はリアルタイムに得にくいことが安全管理上の課題であるということであって、このことは多くの問題にも共通すると考えられます。

外圧で報告を強制しても、改善が得られないという藤田サイドのシンポジウムの報告には、共感するところがあります。自浄努力がない組織ほど手をつけられていない、特に公務員は不祥事を隠すということがありますから自浄作用もありません。どのようなインシデントやアクシデントがあったのかなど報告されるべきようにも思いますが、家裁は、家裁月報も廃刊し、ますます閉鎖性を強めているようです。藤田では、入院後早期に死亡した場合、診療経過における事故の可能性はないか、適切な医療がなされかどうかを第三者が検証するものとされています。何らの検証もなされず、調査という名だけのものであってはならないのは、家裁の調査官調査が私が弁護士として体験したもので最も最悪のものですが、医療事故調査制度についても、小さく生んで大きく育てる、としていただきたいと思うのです。

患者側弁護士は指摘します。

・粘り強く

・自浄作用を促す

・ないよりもましかと

・隠忍自重して

・見守り育てる

このうち、家裁調査では、粘り強く、自浄作用、ないよりまし、・・・があてはまります。

これらは、会社のパワハラ・セクハラの第三者委員会にも共通するのではないでしょうか。舛添東京都知事のように第三者を自分で当事者が自分で選ぶでは論外というべきではないでしょうか。